Mococa é uma cidadezinha tranquila e acolhedora no norte do estado de São Paulo onde o tempo passa devagar. Distante 260 quilômetros da capital, o município com 67 mil habitantes tornou-se pioneiro em um importante programa de saúde pública no final de abril. Começou a funcionar em duas de suas 13 unidades básicas de saúde (UBS) um sistema informatizado que muda completamente a forma em vigor no Brasil de rastrear os tumores de mama e de colo do útero.
Em vez de aguardar que as mulheres procurem o serviço público de saúde para uma consulta e, só então, sejam encaminhadas por médicos para os exames ginecológicos preventivos, funcionários dessas UBS irão encontrá-las. Com o auxílio de um programa de computador que cruza dados do Ministério da Saúde com os do município, eles identificarão as moradoras na faixa etária de maior risco para esses dois cânceres e as convidarão para, no momento adequado, fazer tanto a mamografia, uma radiografia especializada que busca alterações e nódulos nas mamas, quanto o exame de Papanicolau, que permite identificar lesões iniciais no colo do útero. As equipes de saúde também realizarão o acompanhamento posterior das mulheres que precisarem passar por exames de confirmação de diagnóstico e tratamento.
O objetivo dessa alteração de procedimento é não deixar escapar tumores que possam ser tratados e reduzir o intervalo entre a identificação do câncer e o começo da terapia. Assim, espera-se iniciar a reversão de um quadro que vem se delineando em São Paulo e no restante do país nos últimos anos: o aumento da mortalidade por câncer de mama e de colo do útero, em especial entre as mulheres mais jovens, com menos de 40 anos.
“A implantação-piloto nas duas UBS de Mococa é um teste em mundo real do rastreamento organizado. Ela nos permitirá ver os problemas que surgem e realizar os ajustes e os refinamentos necessários antes de ampliar a sua implementação para as outras unidades do município e, nos próximos meses, as de outras regiões do estado”, explica o médico sanitarista Victor Wünsch Filho, da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP-USP) e diretor-presidente da Fundação Oncocentro de São Paulo (Fosp), a instituição que coordena os programas de rastreamento dos cânceres de mama e de colo do útero no estado.
Há alguns anos, Wünsch e sua equipe na Fosp começaram a notar que o sistema de detecção precoce dos tumores de mama e colo do útero adotado em São Paulo e nos outros estados, baseado na abordagem oportunista, estaria deixando de produzir o efeito desejado e decidiram agir. Com apoio de pesquisadores de três universidades paulistas e da Agência Internacional para Pesquisa sobre o Câncer da Organização Mundial da Saúde (Iarc-OMS), o grupo formulou um programa para mudar a estratégia de rastreamento de passiva para ativa – o ConeCta-SP, financiado pela FAPESP e Secretaria de Estado da Saúde – e começou a colocá-lo em prática em 2022.
Desde então, os especialistas da Fosp entrevistaram 437 mulheres e 400 profissionais da saúde de 50 UBS do estado a fim de identificar as barreiras para a realização dos exames de rastreamento. Também iniciaram oficinas com gestores dos 17 departamentos regionais de saúde e dos municípios para ajudá-los a reorganizar o sistema e a implementar as mudanças. Como avanço mais recente, em 24 de abril, começou a funcionar em Mococa, ainda de modo experimental, a plataforma de informática que auxilia na identificação das mulheres que devem fazer os exames ginecológicos preventivos. A previsão é que até o final de junho ela entre em operação nas UBS de outros 19 municípios da região e, antes de setembro, nas de mais dois departamentos regionais de saúde de São Paulo.
Mudar a forma de levar as mulheres para os exames preventivos e acompanhá-las mais de perto após o diagnóstico é um esforço para alterar a trajetória das mortes por esses cânceres no país, que poderia – e até deveria – estar diferente. Em São Paulo, depois de um importante período de queda, cuja extensão varia segundo o tipo de câncer, a taxa de mortalidade por tumores de mama e de colo do útero voltou a crescer. Cerca de três anos atrás, os pesquisadores da Fosp identificaram uma inflexão nas curvas de óbito do estado a partir de 2015 (ver Pesquisa FAPESP nº 320) e, mais recentemente, começaram a se acumular evidências de que o mesmo fenômeno parece ocorrer em todo o país e pode ter se iniciado até mesmo mais cedo.
Em um artigo publicado em janeiro na revista BMC Cancer, os oncologistas Jessé Lopes da Silva e Andreia de Melo e o epidemiologista Luiz Claudio Thuler, todos do Instituto Nacional de Câncer (Inca), no Rio de Janeiro, avaliaram a evolução da taxa de mortalidade por câncer de mama no país de 2000 a 2021. O câncer de mama é a segunda neoplasia mais comum em mulheres no Brasil (perde apenas para o câncer de pele não melanoma) e a que mais mata. Neste ano, são esperados 73,6 mil novos casos de neoplasias de mama e 18 mil mortes.
Os dados do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) do Departamento de Informática em Saúde do Sistema Único de Saúde (DataSUS) obtidos pelos pesquisadores indicam que, nos 22 anos analisados, a taxa de mortes diretamente decorrentes de tumores de mama cresceu de modo praticamente contínuo no país. Passou de 10,5 óbitos a cada 100 mil mulheres em 2000 para 11,8 por 100 mil em 2021. Esse aumento ocorreu apesar de a taxa de incidência (número de casos novos por ano) ter permanecido estável. Na realidade, a incidência caiu ligeiramente para a população geral, com uma redução que não foi significativa do ponto de vista estatístico, e cresceu entre as mulheres com menos de 40 anos.
“Se a incidência geral não mudou, era esperado que a mortalidade permanecesse constante ou diminuísse, uma vez que há no país um programa de rastreamento destinado a identificar os tumores de mama precocemente, em um estágio em que são tratáveis com mais sucesso”, conta Thuler. A Lei nº 11.664, de 2008, assegurou a realização gratuita de mamografia para todas as mulheres com mais de 40 anos usuárias do SUS. Uma portaria de 2015 do Ministério da Saúde restringiu o exame para a faixa etária entre os 50 anos e os 69 anos, o que foi mantido pela Lei nº 14.335, de 2022. “Nos países desenvolvidos, apesar de a incidência se encontrar em ascensão, a mortalidade vem caindo porque, neles, o rastreamento funciona bem e leva ao tratamento nos estágios iniciais, quando a taxa de cura é mais elevada”, afirma o epidemiologista. “No Brasil, estamos na contramão do que é desejável.”
No estudo da BMC Cancer, Silva, Thuler e De Melo notaram também que o ritmo de aumento da mortalidade foi mais acelerado entre as mais jovens. Ele cresceu, em média, à razão de 1,8% ao ano entre as mulheres com menos de 40 anos, enquanto esse avanço ocorreu em velocidade três vezes mais baixa (0,6% ao ano) na faixa dos 50 aos 69 anos e duas vezes menor (0,9% ao ano) entre aquelas com mais de 70. Efeito semelhante foi observado pela equipe da epidemiologista Miranda Benoudia, da Universidade de Calgary, no Canadá. Em um artigo na Nature Medicine, o grupo comparou a evolução da taxa de mortalidade por câncer de mama em 46 países e constatou que o Brasil era um dos sete em que ela aumentou entre 2008 e 2015, de modo mais acentuado entre as mulheres com menos de 50 anos.
Também há no país uma disparidade étnica associada ao câncer de mama. Em outra análise, Silva, Thuler e colaboradores compararam a evolução da taxa de mortalidade entre brancas e negras de 2000 a 2020 e constataram que ela cresceu a um ritmo quase quatro vezes maior no último grupo em relação ao primeiro. A taxa de mortalidade aumentou, em média, à velocidade de 0,6% ao ano entre as brancas e de 2,3% entre as negras, embora os tumores de mama fossem mais frequentes em mulheres brancas (havia 101 casos para cada 100 mil) do que nas negras (60 para cada 100 mil), segundo resultados publicados em 2024 na Breast Cancer Research and Treatment. “De modo geral, as mulheres negras têm nível educacional mais baixo, vivem em regiões mais pobres e enfrentam mais barreiras de acesso ao diagnóstico e ao tratamento”, relata Silva.
“Identificar e tratar o câncer de mama em mulheres jovens é um desafio”, afirma a oncologista Maria Del Pilar Estevez Diz, da Faculdade de Medicina da USP (FM-USP) e diretora do corpo clínico do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp), o maior hospital oncológico do país. Segundo a especialista, que não participou dos estudos de mortalidade, as razões são várias. Uma é que as mulheres com menos de 50 anos não integram o público-alvo dos programas de rastreamento do setor público de saúde, que atende cerca de 75% da população brasileira, restringindo o acesso a mamografias preventivas. Além disso, elas têm a mama mais densa, com mais tecido produtor de leite e menos gordura, o que dificulta a visualização de alterações na mamografia. Nessa faixa etária, também são mais frequentes os cânceres mais agressivos, que evoluem mais rapidamente. “Os médicos precisam estar atentos e valorizar a queixa dessas pacientes, pensando na possibilidade de câncer”, conta.
Seja na mama ou em outras partes do corpo, o câncer é uma doença que ocorre com mais frequência à medida que se envelhece. Com os anos, as células perdem a capacidade de corrigir eventuais erros que surgem no material genético durante a divisão celular ou em consequência da exposição a fatores ambientais carcinogênicos, como a luz solar, bebidas alcoólicas, tabaco ou poluentes. Como resultado, elas passam a se multiplicar de maneira desenfreada, originando o câncer.
“Em 80% a 90% dos casos, o câncer surge espontaneamente, pelo acúmulo de defeitos no DNA ao longo da vida”, explica a oncologista especializada em genética Maria Aparecida Koike Folgueira, também professora da FM-USP e pesquisadora do Icesp. “A parcela restante é de origem hereditária. A pessoa herda dos pais genes com alterações que favorecem o desenvolvimento do câncer.” Esse parece ser o caso de uma parte importante dos tumores de mama que ocorrem em mulheres mais jovens.
Em um estudo coordenado por Folgueira, o oncologista Rodrigo Santa Cruz Guindalini analisou o perfil genético do tumor de mama de 1.663 mulheres de todas as regiões do Brasil. Dessas, 335 (20%) apresentavam tumores decorrentes de alterações genéticas de origem hereditária, segundo artigo publicado em 2022 na revista Scientific Reports. Entre as mais jovens, com menos de 35 anos, essa proporção, como era esperado, foi significativamente maior do ponto de vista estatístico: 25,8%. Os genes mais frequentemente alterados foram o BRCA1, o BRCA2 e o TP53, que atuam no reparo de erros que surgem aleatoriamente no DNA.
Mudança no padrão de mortalidade semelhante à observada para as neoplasias de mama também vem sendo registrada nos últimos anos no Brasil para o câncer de colo do útero, ou cervical. Esse é o quarto tipo de câncer mais comum (quando se contabilizam os tumores de pele não melanoma) e o quarto mais letal. A estimativa é que surjam 17 mil casos novos e ocorram 7 mil mortes no país em 2025. O Brasil se encontra em uma posição intermediária à de outras nações no que diz respeito às taxas de incidência e de mortalidade por 100 mil mulheres por câncer de colo de útero, algo que também se verifica com os tumores de mama.
Os primeiros sinais de inversão na tendência de mortalidade foram percebidos pela equipe da Fosp e documentados em um artigo publicado em 2023 na Revista de Saúde Pública. No trabalho, a epidemiologista Carolina Luizaga analisou a evolução da mortalidade por câncer de colo do útero no país de 1980 a 2020. Ao longo dessas quatro décadas, a proporção de mulheres que morrem por esse tipo de neoplasia em cada grupo de 100 mil diminuiu quase pela metade. Eram 10,1 em 1980 e 5,6 em 2020.
Essa tendência geral, no entanto, esconde contrastes importantes. Quando olhou para intervalos mais curtos, Luizaga constatou que, em nível nacional, a taxa de mortalidade parou de cair em 2014 e, dali em diante, tornou-se estável, como publicado na Revista de Saúde Pública. O estado de São Paulo, porém, destoou do padrão nacional. Nele, a taxa de mortalidade por câncer de colo do útero passou a crescer a partir daquele ano ao ritmo de 1,2% ao ano.
O efeito observado em São Paulo mostrou-se mais intenso e válido para todo o país quando a equipe da Fosp analisou as tendências por faixa etária. Entre as mulheres mais jovens, com idade variando de 25 a 39 anos, a taxa de mortalidade deixou de cair e passou a aumentar a partir de 2007, à velocidade de 2,5% ao ano. Esse efeito começou até um pouco mais cedo, em 2006, no Sudeste e ampliou sua magnitude (5% ao ano) a partir de 2013. “Os dados deixam claro que essa inversão de tendência ocorre pelo aumento na taxa de mortalidade das mulheres jovens”, conta Luizaga. O grupo da Fosp suspeita que comportamento semelhante tenha ocorrido com o câncer de mama, mas a análise dos dados coletados ainda não foi concluída.
O que Luizaga e colaboradores começaram a notar anos atrás para o câncer cervical foi, de certo modo, confirmado agora pela equipe da epidemiologista Tainá Raiol, da Universidade de Brasília (UnB) e da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) na capital federal. Averiguando os dados nacionais para o período 2000-2021, Matheus Santos Melo, aluno de doutorado de Raiol, constatou que, de 2014 em diante, a taxa de mortalidade por neoplasias de colo do útero para de cair e passa a apresentar um aumento discreto. Novamente, o crescimento é em boa parte atribuído às mais jovens. A mortalidade subiu para as mulheres com idade entre 20 e 29 anos ao longo de todo o período analisado e, a partir de 2011, para as faixas etárias dos 30 aos 39 e dos 40 aos 49, segundo artigo publicado em outubro na revista Scientific Reports.
“Esses dados mostram que o Brasil está longe de alcançar a meta proposta em 2020 pela OMS de eliminar as mortes por câncer cervical como problema de saúde pública. Para isso, seria preciso baixar o número de casos novos por ano, a taxa de incidência, para 4 casos em cada 100 mil mulheres. Hoje, essa taxa é de 15,4 por 100 mil e a de mortalidade é de 5,8 por 100 mil no país”, lembra Melo.
Enquanto o câncer de mama ocorre com mais frequência em regiões e países ricos, associado à obesidade, ao tabagismo, ao consumo de álcool e ao sedentarismo, os tumores malignos de colo do útero são mais comuns em áreas pobres. Uma boa notícia é que as neoplasias cervicais podem ser facilmente prevenidas por meio da vacinação. Em cerca de 98% dos casos, os tumores malignos de colo do útero surgem em consequência de infecção pelo vírus do papiloma humano, o HPV, contra o qual há imunização disponível no SUS desde 2014. “A vacina previne 90% dos casos desse câncer”, conta o cirurgião Reitan Ribeiro, da Universidade McGill, no Canadá, e vice-presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). “Se fosse gestor público, investiria todas as minhas fichas na imunização para eliminar o problema”, afirma.
A vacinação gera imunidade contra quatro variedades do vírus (duas associadas ao câncer e duas a verrugas genitais) e é recomendada para meninas e meninos na faixa etária dos 9 aos 14 anos, quando a grande maioria ainda não iniciou a vida sexual. Em nível populacional, porém, seu efeito protetor se torna evidente depois de anos, uma vez que os tumores de colo do útero e outros cânceres associados ao HPV evoluem lentamente. Em sua estratégia de eliminação do câncer de colo do útero, a OMS propõe que 90% das meninas estejam vacinadas até os 15 anos. No Brasil, no entanto, a cobertura encontra-se abaixo disso nos últimos anos. Dados do Ministério da Saúde indicam que ela havia alcançado toda a população-alvo nos primeiros anos, mas passou a cair a partir de 2017. No ano passado, 82,5% das garotas com idade entre 9 e 14 anos foram vacinadas.
Ao menos por ora, no entanto, a queda da imunização não explica o aumento recente da mortalidade. A justificativa mais plausível, válida tanto para o câncer de mama como para o de colo do útero, é a falha no sistema de rastreamento e na oferta de terapias no tempo adequado. A Lei nº 12.732, de 2012, determina que a pessoa com câncer atendida no SUS receba o primeiro tratamento até 60 dias depois da confirmação do diagnóstico. No caso dos tumores malignos de mama e colo do útero, no entanto, ela continua sendo largamente descumprida, apesar de melhora recente.
Segundo dados do Painel Oncologia, do DataSUS, em 2024, 41% dos casos de câncer de mama começaram a ser tratados após o intervalo definido pela lei. No caso das neoplasias de colo do útero, a proporção que iniciou a terapia tardiamente foi ainda maior: 47,7%. Dois estudos dos quais participou a epidemiologista Marianna Cancela, do Inca, indicam haver uma grande disparidade regional. Para os tumores de mama, o atraso variou de 33% no Rio Grande do Sul a 57% no Acre, de acordo com artigo publicado em 2021 na Scientific Reports. No caso das neoplasias cervicais, segundo dados publicados em 2023 na revista Ciência & Saúde Coletiva, a proporção foi de 38% no Piauí e de 65% no Rio Grande do Norte.
Uma consequência desses atrasos é que, quando a paciente chega ao médico, o tumor em grande parte das vezes já se encontra em estágio avançado de progressão, o que exige terapias mais modernas, nem sempre disponíveis no SUS, e torna o tratamento menos eficaz, reduzindo a chance de cura. “Há uma diferença gritante entre as opções de terapia disponíveis no SUS e no sistema privado para os tumores avançados”, conta a cirurgiã Fabiana Makdissi, líder do Centro de Referência em Tumores de Mama do A.C. Camargo Cancer Center, em São Paulo.
Além de falhas no rastreamento e na oferta de terapia por parte do sistema público de saúde, razões pessoais parecem contribuir para o atraso na identificação e no tratamento desses cânceres femininos. Em São Paulo, as 437 mulheres entrevistadas antes da implantação do ConeCta-SP elencaram uma série de motivos para a não realização dos exames preventivos no tempo adequado. Muitas tinham medo de encontrar algo errado ou sentiam constrangimento de fazer os exames, enquanto outras afirmavam não ter tempo ou achar desnecessário, uma vez que “não estavam sentindo nada”. Elas também relataram barreiras do sistema público, como dificuldade de agendar os exames e tempo de espera elevado.
Em São Paulo, a expectativa é que o quadro comece a mudar – e as taxas de mortalidade voltem a cair – com o avanço da nova estratégia de rastreamento, acompanhada de campanhas de conscientização das mulheres e de ajustes na oferta dos tratamentos. O desafio é fazer isso o mais rápido possível e de modo efetivo para um universo de quase 15 milhões de pessoas. No fim de 2022, Pernambuco iniciou um programa semelhante – o Útero é Vida – que está reorganizando o sistema de saúde para fazer o monitoramento ativo do câncer de colo do útero. A previsão é acompanhar 370 mil pernambucanas na fase-piloto, ainda em implantação. “O rastreamento oportunístico funcionou até certo ponto. Depois, perdeu efetividade e deixou de ter impacto na mortalidade”, afirma Luizaga, da Fosp. “Está na hora de mudar.”
A reportagem acima foi publicada com o título “Perdas evitáveis” na edição impressa nº 351 de maio de 2025.
*Este texto foi originalmente publicado por Pesquisa FAPESP de acordo com a licença Creative Commons CC-BY-NC-ND. Leia o original aqui.
ANS: rastreio do câncer de mama deve ser feito a partir dos 40 anos
